“病案管理”成為醫(yī)院管理的核心工作之一

2020年6月9日，國家衛(wèi)健委下發(fā)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于采集二級和三級公立醫(yī)院2019年度績效考核數據有關工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕438號）（以下簡稱《通知》）。這意味著，新一輪的“國考”又開始了。

根據《通知》要求，公立醫(yī)院在績效考核中的一項重點工作是上傳住院病案首頁數據，共55個指標，包括26個國家監(jiān)測指標，從病案首頁直接采集就有7個，占比26.92%，直接影響醫(yī)院績效考核名次。

“不僅僅是公立醫(yī)院績效考核，還有高水平醫(yī)院、國家各類專項的評審，都與病案首頁上報的相關數據有密切的關聯。另一方面，隨著醫(yī)保支付方式的改革，病案首頁信息成為醫(yī)保支付的基礎數據來源，住院病案首頁質量直接關系到疾病診斷相關分組（DRGs）情況，進而影響醫(yī)保支付率等”，病案管理科副科長張其先介紹。

可見，病案的作用從醫(yī)療文書記載、醫(yī)療數據統(tǒng)計等功能，向國家和地方醫(yī)院績效考核、醫(yī)保付費、醫(yī)院評審與學科評價等方面延伸，病案首頁的重要性大大提升?！安“腹芾怼币矊⒂邮艿街匾暎⒅饾u成為醫(yī)院管理的一項核心工作之一。

如此重要的工作，中山三院在規(guī)范填寫住院病案首頁、確保數據一致性和準確性方面做了哪些努力？

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臨床醫(yī)生的準確填寫是病案首頁質量的基礎

胃腸外科主任醫(yī)師鄭宗珩表示，病案首頁數據來源于病歷，首頁信息是病歷的摘要和診療過程的濃縮，要保證首頁填寫質量，全流程、高質量的病歷質量管理非常重要，“胃腸外科通過自上而下、自始至終、隨訪追蹤推動科室的病歷管理工作。”

自上而下是從科主任到住院醫(yī)師，科室每個層級都高度重視、嚴抓病歷質量：病歷由本科室主治醫(yī)師書寫或全程監(jiān)督；帶組教授每周進行運行病歷抽查，發(fā)現問題及時修正；配合三級醫(yī)生查房制度、三級質控制度做好病歷質控；病歷回收前嚴格檢查，三級醫(yī)生最終簽名確認等等。

自始至終指的是從患者入院到出院，做到整個診療流程各個環(huán)節(jié)及時跟進，確保病歷內容填寫完整、主要診斷與手術操作填寫正確，同時配合質管科對運行病歷、病案管理科對終末病歷質量的檢查工作，做好每個環(huán)節(jié)的質控。“病案首頁質量折射的也是醫(yī)療管理質量，做到規(guī)范診療，保證服務質量，那么臨床醫(yī)生只需做到將嚴謹的醫(yī)療診療過程在病歷上進行如實客觀的記載即可。”

通過隨訪追蹤推動病案首頁質量，由于胃腸外科接診的大多是腫瘤患者，在隨訪過程中能得到大量的信息，這對于修正病案首頁數據起到積極的作用。同樣，隨訪中所需的基本信息很多來源于病案首頁，如果填寫不準確，比如將腫瘤三期填寫成了二期，患者預后不佳亦或是復發(fā)，可能埋下醫(yī)患糾紛的隱患。同時病歷中的數據與隨訪信息可以為科研提供臨床實踐的一手資料，這就要求臨床醫(yī)生在書寫病歷時保證準確性。

醫(yī)院質量管理科科長朱潔明表示，“病案質量控制是追本溯源、環(huán)環(huán)相扣的工作，而臨床醫(yī)生是病歷書寫的第一責任人，首頁填寫質量與醫(yī)生書寫的完整性、正確性直接相關，這需要臨床醫(yī)生用耐心、細致、負責的態(tài)度去對待每一份病歷，把好每一份首頁的質量關?！?/span>

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病案首頁的全流程質控管理是保障

????醫(yī)院了建立院科兩級病案質控體系，開展病案首頁全流程質控管理。臨床科室成立醫(yī)療質量與安全質控小組，在出院病歷歸檔前進行質控，對死亡病歷全部自查，重點審核首頁診斷填寫是否正確，實現質控前移。病案室編碼組成立質控小組，針對死亡病歷編碼進行交叉質控，確保編碼正確。針對問題較多的科室，病案室對科室進行專項培訓，明確首頁填寫要求。

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信息化建設是全面提升病案管理工作質量的途徑

三級公立醫(yī)院績效考核等過程，也是對各醫(yī)院數據質量和管理情況的一次摸底畫像，而“摸底”的結果，將以數據的形式展示，即“通過數據說話”?？冃Э己说臄祿顖蠛盟埔粋€切口，也是對公立醫(yī)院信息化建設水平的一次檢閱。

想要擁有高質量的病案數據，就需要擁有完善的病案相關管理工具。醫(yī)療數據呈現數據量大、數據結構復雜、數據增量快、數據實時性高等特點，需要通過信息系統(tǒng)內置規(guī)則，實現數據關聯，邏輯分析校檢，減少醫(yī)務人員和病案管理人員手工輸入的工作量，同時實現數據互聯互通智能化全覆蓋，通過系統(tǒng)工具對病案首頁全流程的質控分析，全面提升病案數據質量。

目前，醫(yī)院正在進行電子病歷和病案管理系統(tǒng)的升級，有利于實現醫(yī)療數據全覆蓋和數據的自動上報，同時通過建立質控體系，更能保證數據精準有效。“有了完善的信息平臺，我們就有了‘大數據’，這些數據才能有效地為臨床實踐、科學研究、醫(yī)院管理提供決策參考。”

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病案質量管理是一項系統(tǒng)工程

醫(yī)院副院長崇雨田表示：“病案質量管理是一項需要多個部門通力協作、非一日之功的系統(tǒng)工程。”臨床醫(yī)生正確填寫是保證病案質量的前提；病案質控員嚴格審查并及時將問題反饋給科室，成為病案質量的重要保證；編碼員準確編寫疾病分類與手術操作代碼，為病案質量提供重要支撐；財務部門做好住院費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確；信息管理部門按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。

????醫(yī)院領導的高度重視、強有力的制度保障、院科兩級質控管理的嚴格把關、與績效掛鉤的獎懲制度等結合起來，使每一份病案首頁填寫標準化、規(guī)范化、制度化，醫(yī)院的數據質量將能得到改善和提高，醫(yī)院也才能更加順利地在“國考”中拿到“高分”。

目前，中山三院正在通過嚴抓病案質量和數據質控，以及時、準確地掌握信息，并逐步找到內部的優(yōu)勢和不足，進行管理決策、改善醫(yī)療服務，不斷促進醫(yī)院的高質量發(fā)展。